EFAS und Software: Daten, Finanzflüsse und Prüfprozesse

Am EDI Forum von MediData in Luzern stand die Digitalisierung des Schweizer Gesundheitswesens im Zentrum. Unter dem Motto «Das Schweizer Gesundheitswesen, digitalisiert, aber nicht vernetzt» gab es viele spannende Referate.

Unser CEO Oliver Meyer steuerte eines zum Thema EFAS bei. Er beleuchtete die Reform aus der Sicht der Finanzflüsse. EFAS gilt oft als Finanzierungsreform. Tatsächlich verändert es aber auch Prozesse, Daten und Zuständigkeiten. Dieser Beitrag fasst die wichtigsten Punkte des Referats zusammen und ordnet sie ein.

Warum eine Softwarefirma über EFAS spricht

Auf den ersten Blick überrascht es, dass ein CEO einer Softwareentwicklungsfirma bei einem Gesundheitsforum auf der Bühne steht. Auf den zweiten Blick ergibt es Sinn. Löwenfels entwickelt Software für Sozialversicherungen, das Gesundheitswesen und das Sozialwesen. Der Schwerpunkt liegt auf hochkomplexen Finanzflüssen und auf der Zusammenarbeit mit Behörden. Dazu gehören zwei Applikationen: eine für die Rechnungsprüfung stationärer Behandlungen in Spitälern und eine für die Restkostenfinanzierung.

Hier setzt EFAS an. Wer die Finanzflüsse versteht und sauber abbildet, erkennt früh, wo die Reform ihre Wirkung entfaltet und wo neue Herausforderungen entstehen.

Der Auftritt am EDI Forum war bereits angekündigt. Im Beitrag EFAS und Software: Oliver Meyer im Interview mit MediData erklärt Oliver Meyer, weshalb echte Vernetzung im Gesundheitswesen Zeit, Vertrauen und Fachverständnis braucht.

Das Referat kurz zusammengefasst

EFAS steht für die einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen, ab 2032 auch für die Pflege. Gemeint sind Leistungen im Rahmen des Krankenversicherungsgesetzes, finanziert durch die Krankenversicherer und die öffentliche Hand. Die Idee dahinter ist einfach: Beide Bereiche sollen nach derselben Logik finanziert werden. Heute ist das nicht der Fall, und daraus entstehen Fehlanreize.

Mit EFAS ändern sich aber nicht nur die Geldflüsse, sondern auch die Datenflüsse und die Zuständigkeiten. Künftig stellt der Leistungserbringer nur noch der Krankenversicherung Rechnung, und die Gemeinsame Einrichtung KVG wird zur zentralen Drehscheibe für Daten und Finanzen. Für die Kantone heisst das: hohe finanzielle Verantwortung bei nur noch indirekter Abwicklung, dazu eine umgekehrte Beweislast.

Da kommt nun eine Softwarefirma ins Spiel. Im Kern folgt EFAS dem Geld. Die Reform steht und fällt mit sauberen Daten, klaren Schnittstellen und nachvollziehbaren Prüfprozessen. Das ist das Spezialgebiet von Löwenfels: hochkomplexe Finanzflüsse zuverlässig und transparent abbilden. Deshalb spricht der Vertreter einer Softwarefirma über EFAS. Denn wer die Finanzflüsse versteht, versteht die Reform.

Löwenfels CEO Oliver Meyer am EDI-Forum im Kantonsratssaal Luzern | Bild MediData

Der Weg zu EFAS: eine lange Roadmap

EFAS hat eine lange Geschichte. Sie zeigt, wie viel Zeit eine Reform dieser Grössenordnung in der Schweiz braucht.

2009: Eine parlamentarische Initiative von Ruth Humbel stösst das Thema an.
2011: Die vorberatenden Kommissionen nehmen die Initiative an.
2012: Das geltende Gesetz über die Spitalfinanzierung tritt in Kraft.
2018: Die parlamentarische Beratung zu EFAS startet.
2023: Beide Räte nehmen die Vorlage an. Das Referendum wird ergriffen.
2024: Im November stimmt die Bevölkerung EFAS zu.
2028: Die erste Phase tritt in Kraft, noch ohne Langzeitpflege.
2032: EFAS wird vollständig eingeführt, mit Langzeitpflege.

Bemerkenswert ist ein Detail: Der Gesetzgebungsprozess zu EFAS startete, bevor die heute geltenden Regelungen überhaupt in Kraft traten. Die Reform begleitet das System also schon sehr lange.

«EFAS wird vor allem als Finanzierungsreform wahrgenommen. Aus meiner Sicht ist es ebenso eine Daten- und Prozessfrage. Gut gestaltete Software kann dabei helfen, die neuen Finanzflüsse übersichtlich abzubilden.» – Oliver Meyer

So fliessen Daten und Geld

Der Kern des Vortrags lag bei den Finanzflüssen. Hier verändert EFAS am meisten.

Wie es heute läuft. Ambulante Behandlungen werden zu 100 Prozent über die Krankenversicherung finanziert. Bei stationären Behandlungen tragen die Versicherer rund 45 Prozent, die Kantone rund 55 Prozent. Die stationäre Finanzierung ist damit ein wesentlicher Posten im kantonalen Budget. Der Leistungserbringer stellt heute zwei Rechnungen: eine an die Krankenversicherung und eine an den Kanton. Beide prüfen und bezahlen.

Wie es unter EFAS läuft. Der Leistungserbringer stellt die Rechnung nur noch der Krankenversicherung. Diese prüft die Rechnung und übermittelt die relevanten Daten an die Gemeinsame Einrichtung KVG. Die Gemeinsame Einrichtung stellt diese Daten strukturiert den Kantonen zur Verfügung. Mit diesen Daten können die Kantone Rechnungen plausibilisieren sowie Versorgung und Budget planen.

Ein wichtiges Detail betrifft die Liquidität. Der Kanton erhält wöchentlich eine Sammelrechnung, die er bezahlen muss, damit das Gesundheitssystem flüssig bleibt. Bei ungerechtfertigt gestellten Rechnungen kann er später eine Rückforderung stellen. Die Gemeinsame Einrichtung KVG nimmt unter EFAS also eine zentrale Rolle im Gesamtprozess ein.

Grafik erstellt mit KI.

Auswirkungen und Risiken für die Kantone

Für die Kantone bringt EFAS spürbare Veränderungen. Sie lassen sich in drei Ebenen gliedern.

Fachlich. Ambulante Leistungen werden neu budgetrelevant. Die Kantone tragen die Gesamtverantwortung für die Versorgung, wickeln die Abrechnung aber nur noch indirekt ab. Es entsteht eine Situation, in der ein Kanton viel Verantwortung trägt, ohne direkt mit den Leistungserbringern in der Abwicklung zu stehen. Er muss budgetieren, die Vergütung im Griff haben, die Versorgung steuern und das Ganze gegenüber Politik und Öffentlichkeit verantworten.

Organisatorisch. Bestehende Prozesse müssen angepasst werden. Die Verarbeitung aggregierter ambulanter Rechnungen kommt neu hinzu und muss in die Prüf- und Freigabeprozesse integriert werden. Es entstehen neue Schnittstellen, allen voran zur Gemeinsamen Einrichtung KVG. Diese muss definiert, technisch angebunden und fachlich abgestimmt werden. Hinzu kommt ein höherer Abstimmungsbedarf, weil Unklarheiten künftig zwischen Kanton und Versicherer geklärt werden, nicht mehr direkt mit den Leistungserbringern.

Die umgekehrte Beweislast. Ein Punkt verdient besondere Aufmerksamkeit. Heute muss der Leistungserbringer nachweisen, dass der Kanton zuständig ist. Unter EFAS müssen die Kantone im Zweifel nachweisen, dass sie für eine Leistung nicht zuständig sind. Diese Umkehr erhöht die Anforderungen an Daten, Transparenz und Prüfprozesse deutlich.

Daraus ergeben sich konkrete Risiken: finanzielle Risiken, rechtliche und aufsichtsrechtliche Risiken sowie operative Risiken. Die Konsequenz ist klar: Prozesse müssen sauber definiert, Verantwortlichkeiten eindeutig geregelt und Schnittstellen zuverlässig betrieben werden, um Verzögerungen, Fehler und Mehraufwand zu reduzieren. [Schlussfolgerung]

Was das für die Praxis bedeutet, vertieft der Beitrag EFAS Umsetzung: Was Kantone jetzt bei Datenflüssen und Rechnungsprüfung beachten müssen. Er zeigt unter anderem, weshalb die Rechnungsprüfung unter EFAS zum Steuerungsinstrument wird und welche Fragen zur Ausgestaltung der Datenflüsse noch offen sind.

Offene Grundfragen für die Behörden

Zwei Fragen aus dem Vortrag bleiben besonders hängen, weil sie über die Technik hinausgehen.

Die erste betrifft die Rechnungsprüfung: Wie weit soll sie gehen? Krankenkassen sind privatwirtschaftlich organisierte Unternehmen, Kantone operieren mit Steuergeldern. Diese unterschiedliche Logik trifft unter EFAS direkt aufeinander.

Die zweite betrifft die Aufsicht: Wie wird die Aufsicht über die Krankenkassen geregelt? Sie erfolgt durch das Bundesamt für Gesundheit, nicht durch die Kantone. Gleichzeitig sind die Kantone finanziell in der Pflicht.

Diese Fragen sind noch nicht abschliessend beantwortet. Sie zeigen, dass EFAS nicht nur ein technisches, sondern auch ein institutionelles Thema ist.

Wie Löwenfels unterstützt

Löwenfels begleitet Behörden seit Jahren bei genau diesen Themen. Die Applikationen für die Rechnungsprüfung stationärer Behandlungen und für die Restkostenfinanzierung zeigen, wie sich komplexe Finanzflüsse zuverlässig und transparent abbilden lassen. Mit EFAS gewinnen diese Fähigkeiten zusätzlich an Bedeutung.

Sie möchten wissen, was EFAS konkret für Ihre Organisation bedeutet? Wir tauschen uns gerne mit Ihnen aus und zeigen Ihnen, wie Sie sich frühzeitig vorbereiten können.